русский | english
Политика конфиденциальности

Психическая травма и посттравматический стресс

17 августа 2007, 09:20

Текст подготовлен Д.А.Кутузовой, к.пс.н.
 
При подготовке материала использовались работы Н.В.Тарабриной с соавторами
 
Определения
 
Когда угрозе подвергается жизнь и благополучие самого человека и/или его близких, когда под угрозой в силу поступков других людей или самого человека оказывается его система ценностей, можно говорить о психической травме. Психическая травма в чем-то сродни землетрясению – она сотрясает основы жизни человека, и возникает ощущение, что жить так, как раньше, больше невозможно, а как жить дальше – непонятно.
 
Травмирующие события можно достаточно просто классифицировать: они либо происходят однократно и относительно недолго, либо повторяются (или продолжаются долго). При этом они могут быть «несчастными случаями» или «стихийными бедствиями», с одной стороны, или «умышленной человеческой жестокостью» - с другой. Длительное и интенсивное травмирующее событие пережить зачастую сложнее, чем кратковременное. Возникает страх повторения этого события и ощущение беспомощности от невозможности его предотвратить. Осмыслить событие, связанное с человеческой жестокостью, - такое, как изнасилование, убийство, террористический акт, войну или пытки, - гораздо сложнее, чем попадание молнии, упавшее в лесу дерево, наводнение или землетрясение.
 
Всемирная Организация Здравоохранения определяет насилие как преднамеренное применение физической силы или власти, действительной или в виде угрозы, направленного против себя, против иного лица, группы лиц или общины, сообщества, результатом которого является (или имеется высокая степень вероятности этого), телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различного рода ущерб.
Виды насилия подразделяются на три широкие категории. Это либо покушение на собственные жизнь и здоровье, либо межличностное насилие в семье и сообществе, либо структурное насилие – социальное, политическое, государственное, экономическое.
Наибольшее распространение получила классификация насилия, основанная на различии природы насильственных актов. Выделяются четыре вида насилия: пренебрежение интересами и нуждами человека (ребенка); психологическое и эмоциональное насилие; физическое насилие; и сексуальное насилие.
 
Если человек пережил угрозу существованию, страх, ужас и ощущение беспомощности, у него может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Это набор симптомов, поведенческих и эмоциональных проявлений, которые представляют собой нормальную реакцию организма в ситуации угрозы и опасности. Проблема в том, что у некоторых людей эти чувства и формы поведения продолжают возникать и тогда, когда реальная опасность существенно уменьшилась или исчезла вовсе. Человек находится в состоянии повышенной бдительности, вздрагивает и дергается, услышав резкие громкие звуки, не может расслабиться. Это напряжение мешает ему критически оценить вероятность реальной угрозы, человек теряет возможность доверять сигналам своего организма и испытывает замешательство, смятение.
 
Память о травматическом событии
 
Травматическое событие вторгается в жизнь человека, раскалывая ее на «до» и «после». Оно само настолько не вписывается в привычный мир человека, что его трудно понять, оно как бы распадается на отдельные аспекты восприятия – звуки, запахи, тактильные ощущения и пр. – и не складывается в согласованную историю, у которой есть начало, середина и конец. Оно как бы существует вне времени, и поэтому не остается в прошлом, и при этом о нем невероятно сложно и поначалу просто невозможно вспомнить и рассказать, как об обычном событии. Обрывочные воспоминания, не ослабевающие, а резкие, как если бы это происходило прямо сейчас, врываются в жизнь человека – когда он спит и когда бодрствует. У человека при этом возникает ощущение, что он не хозяин своему разуму, и это пугает. Хочется держаться как можно дальше от всего, что может так или иначе напомнить о травмирующем событии, от связанных с ним сильных чувств. Если поддаваться этому желанию, то все большая часть жизни становится «закрытой» для человека, жизнь становится беднее, а отношения с людьми – напряженнее. Иногда люди, стараясь избежать кошмарных снов, перестают спать вовсе.
 
Утрата жизненной перспективы
 
В острой травматической ситуации человек начинает «жить сегодняшним днем», он видит только ближайший шаг, сосредотачивается на следующем действии и не заглядывает далеко в будущее. Неспособность представить себе собственное возможное будущее связана с тем, что жизненная история была разорвана травмой и утратила согласованность и преемственность. Особенно часто встречается подобная утрата жизненной перспективы у людей, которые в результате пережитого утратили здоровье, стали инвалидами. Если эта неспособность представить себе предпочитаемое возможное будущее сохраняется надолго, это сильно мешает человеку выжить впоследствии, и ведет к возрастанию вероятности самоубийства.
 
Получается, что то, что помогало выжить, становится с течением времени помехой для душевного комфорта и такой жизни, какую человек для себя предпочитает. У каждого человека своя скорость осмысления и встраивания травмирующего опыта в свою жизненную историю. Однако в рамках психиатрии и клинической психологии считается, что человеку западной культуры в среднем для этого достаточно шести месяцев. Поэтому этот набор поведенческих проявлений и чувств, если все еще явно присутствует в жизни человека и через полгода после трагедии, классифицируется как «расстройство». Однако возникает оно не во всех случаях и не у всех людей, поэтому невозможно говорить о прямой зависимости: «если человек пережил некоторое травмирующее событие, то у него обязательно разовьется посттравматическое стрессовое расстройство».
 
Факторы, влияющие на тяжесть последствий травмы
 
Степень тяжести психологических последствий травмирующего события и их продолжительность зависит как минимум от трех факторов. Первый фактор – это объективная интенсивность травмирующей ситуации, которая определяется следующими параметрами: 1. Враждебность ситуации. 2. Тяжесть воздействия стрессора. 3. Продолжительность воздействия стрессора. 4. Неопределенность, непредсказуемость ситуации. 5. Неподконтрольность ситуации. 6. Недостаток социальной поддержки. 7. Несовместимость травматического опыта с привычной реальностью. 8. Невозможность рационального объяснения происходящего. Если травма была относительно легкой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса могут постепенно исчезнуть после непродолжительного времени. Если же травма была сильной или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы. Второй фактор, определяющий степень травмирующего влияния ситуации – это субъективная оценка человеком ее тяжести. Третий фактор – это индивидуальная предрасположенность человека к развитию посттравматического стресса и других негативных психологических последствий.
 
Травма и фундаментальные убеждения
 
Во многих распространенных психологических моделях ПТСР между стрессовым событием и реакцией человека лежит такой параметр, как осмысление. Травмирующее событие подрывает базовые фундаментальные представления человека о мире, позволяющие ему активно действовать. Согласно Р. Янофф-Бульман, это представления о том, что мир доброжелателен по отношению к человеку, что последствия действий человека в мире можно предсказать (то есть, мир поддается управлению), а сам человек обладает самоценностью и достоинством. Во время (и часто после) травмирующего события человек чувствует, что мир опасен, враждебен, хаотичен, не поддается управлению, а сам человек беспомощен, беззащитен, бесправен и в целом миру не интересен. Из такого мира хочется убежать, и люди часто так и поступают – некоторые совершают самоубийство, некоторые находят иные средства забыться, «выключить» для себя внешний мир и даже внутренний (алкоголь и наркотики). Травматическое событие может поколебать веру в Бога, если человек верующий: «как Бог может быть добрым, как я могу верить, что Он заботится обо мне, если Он допустил такое?..» Духовное смятение дополнительно осложняет процесс исцеления и восстановления после травмы.
 
Вторичная травматизация
 
Психическая травматизация может возникнуть не только у тех, кто непосредственно оказался в зоне стихийного бедствия или так или иначе подвергся насилию и унижению, но и у тех, кто знает об этом (у свидетелей). В подобном случае травму называют «вторичной». Ее проявления по интенсивности могут отличаться от переживаний тех, кто пострадал непосредственно, но по сути являются очень сходными. Для исцеления вторичной травмы применяются те же методы, что и для работы с непосредственной, «первичной» психической травмой.
 
Осмысление травмы и безопасный контекст
 
Вскоре после острого травматического события человек зачастую вообще не хочет думать и говорить о нем, и это на самом деле помогает ему выжить, сосредоточиться на тех действиях, которые необходимо для этого совершить. Однако в целом важно, чтобы человек осмыслил происшедшее и включил этот опыт в свою жизненную историю, пусть и не сразу. Необходимо найти или создать безопасный контекст для рассказывания истории о травмирующем событии – контекст, в котором человек осознает, что для него важно в жизни и какими особыми умениями выживания он обладает, и будет принят слушателями во всей своей полноте: не только как «пострадавший», но и как выживший.
 
Необходимость осмыслить событие проявляется поначалу в том, что у человека возникают навязчивые мысли о событии, на определенном этапе ему может хотеться всем рассказывать о том, что он пережил. Если люди готовы будут выслушать его внимательно и с сочувствием, смогут задать правильные вопросы, это будет способствовать исцелению. В противоположном случае, когда люди не хотят слушать «про страшное», отворачиваются, говорят человеку «да что ты все об одном и том же, пора бы уже забыть об этом и двигаться дальше», - это приводит к повторной травматизации и «на длинной дистанции» ухудшает состояние человека.
 
Последствия психической травмы в жизни и отношениях людей
У людей, перенесших травматическую ситуацию, особенно если это травматическая ситуация с умыслом, то есть человеческая жестокость, нарушается способность доверять людям в целом, государству и представителям власти в частности (что неудивительно, особенно если они и подвергали человека пыткам). В результате у человека осложняются отношения с людьми, как личные, так и профессиональные. И, в частности, этим людям становится трудно удержаться на одном рабочем месте. У них менее стабильный трудовой стаж, более частые смены работы, места жительства и рода занятий. Эти люди могут переходить в менее оплачиваемые, в менее квалифицированные социальные слои. В результате они теряют источники дохода и качество их жизни дополнительно ухудшается.
 
Одним из эффектов пережитого насилия или травмы могут являться различные формы саморазрушающего поведения. В частности, если жизнь человека и страдания, которые он пережил, были полностью в руках других людей, и человек сам не мог прекратить это страдание, довольно распространенной формой саморазрушающего поведения является нанесение порезов бритвой или другим острым предметом. Иногда это бывает связано с чувствами стыда и вины за то, что человеку пришлось делать, чтобы выжить. Нанося себе порезы, видя, как течет кровь, человек чувствует, что он контролирует ситуацию, что он может сам начать и сам прекратить это страдание, чувствует, что он способен хоть как-то повлиять на ситуацию, даже если форма этого влияния не относится к разряду «нормальных», то есть в целом характерных для людей, не страдающих психическими заболеваниями.
 
Социальная поддержка
 
Пожалуй, самым важным фактором для выживания и исцеления после психической травмы является поддержка семьи и друзей. Поддержка более широкого социального окружения очень важна. Однако здесь люди часто сталкиваются с тем, что в обществе бытуют разные стереотипы; например, что те, кто оказался в местах лишения свободы – преступники, в каком-то смысле не совсем люди, а потому заслуживают того обращения, которому подвергаются. Подобное «обвинение пострадавшего», его «обесчеловечивание», к сожалению, достаточно распространено, и для полноценного исцеления от последствий травмы необходимы не только действия на уровне поддержки и помощи отдельному человеку. Необходимы также действия на уровне более широкого сообщества, направленные на противодействие довлеющим упрощенческим описаниям того, почему некоторые люди подвергаются насилию, - описаниям, снимающим ответственность с тех, кто это насилие осуществляет. Подобные действия являются существенным элементом программ психосоциальной реабилитации пострадавших. 
 
Переживание угрозы жизни и здоровью, возникающее у людей, переживших пытки, имеет отношение не только к прошлому, но и к будущему (особенно в ситуациях, когда людям, обратившимся с жалобой на пытки, угрожают расправой).
Иногда люди, подвергшиеся пытке, были вынуждены под давлением со стороны палачей осуществлять насилие над другими людьми. Это оказывает очень мощное травматическое воздействие на людей. Очень многие из них впоследствии не находят возможности жить дальше, потому что совершили фундаментальное предательство собственных жизненных ценностей, и совершают самоубийство.
 
Иногда люди, пережившие травму, предъявляют к самим себе завышенные требования, касающиеся процесса восстановления. Они полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы», считая неприемлемым или постыдным обращаться за профессиональной помощью к психологу. В некоторых случаях люди просто не знают, что у них есть возможность обратиться за психологической помощью, и не имеют представления о том, чем именно психолог может помочь им в их ситуации. На такое их стремление влияют также ожидания окружающих. Завышенные требования к себе вызывают у людей ощущение слабости и некомпетентности, которое не способствует исцелению.
 
Направления психологической помощи пострадавшим
 
Психологическая и психотерапевтическая помощь людям, пережившим травму, во многом направлена на восстановление и/или выстраивание заново согласованной жизненной истории. Травматический опыт, будучи осмысленным, включается в нее как один из элементов прошлого. Восстанавливается контакт человека с тем, что для него важно в жизни, и на основе этого выстраивается предпочитаемая история дальнейшего развития жизни человека. Для того чтобы человек смог освободиться от навязчивых негативных воспоминаний, а также активно и ответственно включиться в настоящее, ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти для случившегося травматического события надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.
Важным шагом на пути преодоления пагубных психологических последствий травмирующего события являются действия человека, направленные на восстановление собственных прав и справедливости, компенсацию причиненного вреда, - в этих действиях проявляется намерение снова управлять собственной жизнью. Очень полезным оказывается объединение с другими людьми, пережившими травматический опыт – как в сходных, так и в иных обстоятельствах.
Получить код страницы Версия для печати